ชื่อ - นามสกุล *

รายการที่แจ้ง *

บุคคลธรรมดา    นิติบุคคล

จดทะเบียนเมื่อ *

เลขทะเบียน *

ที่ตั้งสำนักงาน *

ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคล *

ที่อยู่ *

ที่ทำการขุดดิน/ถมดิน *

ในโฉนดที่ดิน *

เลขที่/น.ส. 3
เลขที่ ส.ค. 1
เลขที่อื่นๆ

เป็นที่ดินของ *

ความลึก/ความสูง กี่เมตร *

ชื่อผู้ควบคุมงาน *

ทะเบียนผู้ควบคุมงาน *

กำหนดแล้วเสร็จกี่วัน *

วันที่เริ่มงาน *

วันที่เสร็จงาน *