คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

ตัวอย่าง: 08xxxxxxxx

ที่อยู่ผู้แจ้ง (ถ้ามี)

สถานที่/จุดที่ชำรุด (ระบุให้ชัดเจน) *

ประเภทพื้นที่ที่ชำรุด *

-- เลือก --ถนนไหล่ทางถนนและไหล่ทางท่อ/รางระบายน้ำข้างทางอื่นๆ

ลักษณะความเสียหาย *

-- เลือก --หลุมบ่อทรุดตัวแตกร้าวน้ำขัง/ระบายน้ำไม่ดีขอบทางพัง/ไหล่ทางทรุดอื่นๆ

ระดับความเร่งด่วน *

-- เลือก --เร่งด่วนมาก (อันตราย/เกิดอุบัติเหตุบ่อย)เร่งด่วน (กระทบการสัญจร)ปานกลางทั่วไป

วันที่พบปัญหา *

จุดสังเกต/สถานที่ใกล้เคียง

ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อ

-- เลือก --08:30-12:0013:00-16:30ติดต่อได้ทุกเวลา