คำนำหน้าชื่อ *
นาย นาง นางสาว
ชื่อ-นามสกุล *
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *
เบอร์โทรศัพท์ *
เลขที่บัตรประจำตัวคนพิการ/ประชาชน (ที่ยื่นขอ) *
ประเภทความพิการ *
ความพิการทางการเห็น
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย
ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางออทิสติก
สถานภาพ *
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่นๆ
อาชีพ *
รายได้ต่อเดือน *
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ *
เบอร์โทรศัพท์/บุคคลอ้างอิง *
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่
ความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพ *
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยผู้รับมอบอำนาจ
โอนเข้าบัญชีในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีผู้รับมอบอำนาจ
ขอรับรองว่าคุณสมบัติครบถ้วน *
“ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน และข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ดำเนินการตามกฎหมาย”
ยินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าระบบคอมพิวเตอร์ *
“ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ”
พร้อมแนบเอกสารดังนี้
(1) บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่าย
(2) ทะเบียนบ้าน
(3) สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
(4) หนังสือมอบอำนาจ พร้อมบัตรประชาชนผู้มอบและผู้รับมอบ
(5) บัตรประจำตัวคนพิการ
ไฟล์แนบท้ายต้องไม่เกิน 10 MB และต้องเป็นไฟล์รูปภาพหรือ PDF เท่านั้น
กรุณาเลือกระบบที่ต้องการใช้งาน
กำลังสกัดเอกสาร...
