ชื่อ-นามสกุล*
เลขที่บัตรประชาชน*
ที่อยู่*
เบอร์โทรศัพท์*
รับรองการมีชีวิต*
กรณีมาด้วยตนเอง
กรณีมอบอำนาจให้ผู้อื่นมาแสดงตน
คำนำหน้าชื่อ*
นาย นาง นางสาว
อายุ*
เป็นผู้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ*
ผู้สูงอายุ
ผู้พิการ
ผู้ป่วยเอดส์
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ*
ไม่ความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ*
ไม่ประสงค์ขอรับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพฯ
ช่องทางการรับเงิน*
รับเงินสดด้วยตัวเอง
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารผู้มีสิทธิ์
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์
บัญชีธนาคาร*
สาขา*
บัญชีเลขที่*
ชื่อบัญชี*
กรุณาเลือกระบบที่ต้องการใช้งาน
กำลังสกัดเอกสาร...
