Title *

 Mr.   Mrs.   Ms.

Name-name *

Phone number. *

Example: 08xxxxxxxx

Address of the informant (if any)

สถานที่/จุดที่ชำรุด (ระบุให้ชัดเจน) *

ประเภทพื้นที่ที่ชำรุด *

-- Select --ถนนไหล่ทางถนนและไหล่ทางท่อ/รางระบายน้ำข้างทางOther

ลักษณะความเสียหาย *

-- Select --หลุมบ่อทรุดตัวแตกร้าวน้ำขัง/ระบายน้ำไม่ดีขอบทางพัง/ไหล่ทางทรุดOther

ระดับความเร่งด่วน *

-- Select --เร่งด่วนมาก (อันตราย/เกิดอุบัติเหตุบ่อย)เร่งด่วน (กระทบการสัญจร)MediumGeneral

Date problem observed *

Landmarks/Nearby Places

Convenient time to contact

-- Select --08:30-12:0013:00-16:30Contactable at any time