Title *

 Mr.   Mrs.   Ms.

Name-name *

Phone number. *

Example: 08xxxxxxxx

Address of the informant (if any)

สถานที่/จุดที่พบขยะตกค้าง *

The kind of junk that's been left behind. *

-- Select --ขยะทั่วไปขยะรีไซเคิลขยะอินทรีย์/เศษอาหารขยะชิ้นใหญ่ (เฟอร์นิเจอร์/ที่นอน)กิ่งไม้/เศษวัสดุสวนOther

A approximate amount. *

-- Select --น้อย (1-2 ถุง)ปานกลาง (3-5 ถุง)มาก (มากกว่า 5 ถุง/เป็นกอง)ขยะชิ้นใหญ่ 1-2 ชิ้นขยะชิ้นใหญ่หลายชิ้น

วันที่พบขยะตกค้าง *

Urgency *

-- Select --เร่งด่วนมาก (ส่งกลิ่น/กีดขวาง/เสี่ยงโรค)เร่งด่วน (ควรจัดเก็บเร็ว)MediumGeneral

Landmarks/Nearby Places

Convenient time to contact

-- Select --08:30-12:0013:00-16:30Contactable at any time